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裕安区:
严管意外伤害报销 筑牢医保基金防线
皖西日报
作者：
新闻 时间:2026年08月22日 来源:皖西日报
裕安讯(刘诗政)为规范意外伤害医保报销经办流程，筑牢医保基金安全防线，今年以来，裕安区医保局坚持监管与服务并重、防控与提质并举，通过四项关键举措，全面规范意外伤害报销管理，严守医保基金安全底线，提升参保群众的获得感、幸福感与安全感。
抓实源头管控，筑牢防骗首道防线。该局压实定点医疗机构首诊主体责任，规范意外伤害报销材料受理、信息登记、伤情核实全流程。严格落实外伤问询登记、材料留存、无第三方责任承诺等制度，精准甄别不予报销情形，杜绝虚假申报、违规报销、欺诈骗保等行为。常态化开展政策宣讲，明晰报销边界，强化医疗机构和参保群众法治意识，引导各方规范就医、合规报销，从根源上遏制欺诈骗保滋生势头，牢牢守住医保基金安全第一道关口。
健全联动机制，构建立体监管格局。为破解单一部门核查难题，该局联合区人社局建立医保与工伤保险数据共享、交叉核验机制，打通线索互通、联合核查渠道。针对疑点病例、疑难诉求，推行定期联合会商研判模式，结合数据比对、信息核验、实地核查排查违规问题，推动监管从事后追责，转向事前预警、事中管控的全链条监管模式，大幅提升报销审核精准度。
聚焦诉求化解，压降投诉提升效能。针对群众反映的政策不清、认定存疑、流程繁琐等问题，该局细化经办标准，实行报销材料纸质、电子双轨管理，落实限时办结、办结回访制度，精准解读政策、消除群众认知误区。2026年上半年，累计受理意外伤害手工报销1701人次，专项核查687人次，核查覆盖率40.4%，依规拒付违规报销81人次。同时梳理政务热线高频问题，前置政策宣传、常态化开展业务培训与现场答疑，有效减少纠纷，群众满意度持续提升。
优化便民服务，兜底特殊群体权益。针对老年人、残疾人、低保特困人员、重病患者等特殊群体的办事难题，该局落实优先咨询、优先受理、优先审核服务机制。兼顾政策规范与人文关怀，破解特殊群体报销垫付压力大、办事跑腿多等痛点。今年第二季度已妥善解决十余件特殊群体报销难题，切实兜牢民生保障底线。
下一步，该局将持续推进意外伤害报销精细化、规范化、便民化管理，夯实监管防线、深化联动机制、优化暖心服务，补齐工作短板，守好群众“救命钱”，不断优化医保民生服务。
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